Бандажирование желудка - хирургия снижения веса // Ожирение и гинекология // Ожирение и бесплодие

Ожирение и бесплодие

Ожирение представляет собой мультифакториальное метаболическое заболевание, которое оказывает значительное влияние на репродуктивную функцию как у женщин, так и у мужчин. В настоящей статье представлен обзор современных данных о распространенности бесплодия при ожирении, рассмотрены ключевые патогенетические механизмы (лептиновая и инсулинорезистентность, хроническое вялотекущее воспаление, дислипидемия, нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси), а также описаны клинические особенности нарушения фертильности.

Особое внимание уделено эффективности модификации образа жизни, фармакотерапии и вспомогательных репродуктивных технологий у пациентов с ожирением. Приведены рекомендации по оптимизации ведения больных с сочетанной патологией. В последние десятилетия ожирение достигло масштабов глобальной пандемии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2023), более 1,9 миллиарда взрослых имеют избыточную массу тела, из которых свыше 650 миллионов страдают ожирением.

Параллельно наблюдается устойчивый рост частоты бесплодия: по оценкам, около 15% пар репродуктивного возраста в мире испытывают трудности с зачатием. Многочисленные эпидемиологические исследования убедительно демонстрируют независимую связь между повышенным индексом массы тела (ИМТ) и снижением фертильности. При этом ожирение рассматривается не только как фактор риска, но и как самостоятельная причина репродуктивных нарушений, потенциал которой может быть обратим при снижении массы тела.

Цель данной работы – систематизировать современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и подходах к лечению бесплодия, ассоциированного с ожирением. Эпидемиология Распространенность бесплодия у лиц с ожирением значительно превышает популяционные показатели. У женщин с ИМТ > 30 кг/м² риск бесплодия возрастает в 2–3 раза по сравнению с женщинами с нормальной массой тела (Gaskins et al., 2019). Для женщин с морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м²) относительный риск составляет 2,74 (95% ДИ: 1,45–5,18).

У мужчин каждые дополнительные 3 единицы ИМТ повышают вероятность бесплодия на 10%. Примечательно, что у пар, где оба супруга имеют ожирение, время до наступления беременности удлиняется в среднем на 55% по сравнению с парами с нормальным весом. Наибольшая частота сочетания ожирения и бесплодия регистрируется в развитых странах, где распространенность избыточной массы тела среди женщин репродуктивного возраста достигает 38%, а среди мужчин – 40%.

Патофизиологические механизмы

Ожирение нарушает репродуктивную функцию на нескольких уровнях эндокринной регуляции, формируя сложную сеть патологических взаимодействий. Нарушение гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси Избыточная масса тела приводит к изменениям в пульсирующей секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Адипокины, особенно лептин, модулируют активность киcсептин-нейронов в аркуатном ядре гипоталамуса, которые являются ключевыми регуляторами ГнРГ. В норме лептин передает сигнал об адекватных энергетических резервах, стимулируя ГнРГ-нейроны.

При ожирении, несмотря на гиперлептинемию, формируется лептиновая резистентность (аналогично инсулинорезистентности), что приводит к функциональному гипогонадотропному гипогонадизму: снижается амплитуда и частота импульсов ГнРГ, уменьшается секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). У женщин это проявляется ановуляцией и дефектами лютеиновой фазы, у мужчин – снижением уровня тестостерона (гипогонадизм вторичного генеза).

Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия Ожирение – ведущая причина инсулинорезистентности. Избыток инсулина оказывает прямое стимулирующее действие на тека-клетки яичников, усиливая продукцию андрогенов (андростендиона, тестостерона). Также инсулин подавляет синтез глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что приводит к повышению свободной (биологически активной) фракции андрогенов. Гиперандрогения у женщин препятствует нормальному фолликулогенезу, вызывая фолликулярный аррест и ановуляцию – классический фенотип синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

Более 50% женщин с СПКЯ имеют ожирение, и сочетание этих двух состояний резко усугубляет репродуктивный прогноз. Хроническое вялотекущее воспаление Адипоциты при ожирении секретируют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-6 (IL-6), лептин) и снижают продукцию противовоспалительных адипокинов (адипонектина). IL-6 стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, повышая уровень кортизола, который, в свою очередь, ингибирует гонадотропную функцию.

Воспаление повреждает клетки Лейдига у мужчин, ухудшая стероидогенез. У женщин цитокины нарушают рецептивность эндометрия, снижая экспрессию интегралов и лейкемия-ингибирующего фактора (LIF), что препятствует имплантации эмбриона.

Дисфункция жировой ткани как эндокринного органа

Кроме лептина, адипоциты продуцируют адипонектин, резистин, висфатин, апелин. При ожирении уровень адипонектина, обладающего сенсибилизирующим инсулин и противовоспалительным действием, снижается. Прямые исследования яичниковой ткани показали, что адипонектин модулирует стероидогенез и овуляцию; его дефицит ассоциирован с нарушением созревания ооцитов.

У мужчин адипонектин необходим для нормального сперматогенеза – низкие его уровни коррелируют с олигозооспермией и снижением подвижности сперматозоидов. Липидная токсичность Дислипидемия, характерная для ожирения (повышение триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП), приводит к накоплению липидов в клетках гранулезы яичников, что вызывает эндоплазматический ретикулумный стресс, митохондриальную дисфункцию и апоптоз. Накопление холестерина снижает качество ооцитов, увеличивая частоту анеуплоидий.

У мужчин избыток липидов в семенной плазме нарушает структуру акросомы и снижает проникновение сперматозоидов через прозрачную оболочку.

Бесплодие у женщин с ожирением

Овуляторная дисфункция

Около 40% женщин с ожирением страдают ановуляторными циклами. Даже при сохранении регулярных менструаций часто встречаются лютеиновая недостаточность и «тихие» ановуляции. Индекс массы тела положительно коррелирует с продолжительностью менструального цикла и отрицательно – с вероятностью наступления овуляции. Важно отметить, что потеря всего 5–10% от исходной массы тела восстанавливает овуляцию у 75% женщин с ановуляцией.

Синдром поликистозных яичников

Ожирение и СПКЯ имеют двунаправленную связь: ожирение усугубляет фенотип СПКЯ, а СПКЯ через инсулинорезистентность способствует набору веса. У женщин с сочетанием СПКЯ и ожирения отмечается более высокая степень гиперандрогении, более тяжелые нарушения менструального цикла и худший ответ на индукцию овуляции кломифеном (резистентность к кломифену наблюдается в 35–40% случаев против 20% у женщин с нормальным весом).

Качество ооцитов и эмбрионов

При проведении циклов ЭКО показано, что у женщин с ожирением:

• Требуется более высокая доза гонадотропинов для стимуляции (на 30–50% выше);

• Количество извлеченных ооцитов может быть даже большим (за счет более высокой частоты СПКЯ), но их качество снижено: чаще выявляются морфологические дефекты (темная цитоплазма, мелкогранулярность, отсутствие полярного тельца); • Частота оплодотворения ниже; • Доля эмбрионов высокого качества (по морфокинетике) уменьшается;

• Уровень анеуплоидий в трофэктодерме повышен (по данным преимплантационного генетического тестирования).

Эндометриальная рецептивность

Независимо от качества эмбриона, у женщин с ожирением отмечается снижение частоты имплантации. Причина – нарушение децидуализации стромальных клеток эндометрия, изменение экспрессии генов (например, снижение HOXA10, LIF, интегрина β3). Воспалительный профиль эндометрия смещается в сторону Th1 (провоспалительный), что создает «недружелюбную» среду для имплантации. Интересно, что при переносе донорских эмбрионов от здоровых женщин частота имплантации у реципиенток с ожирением все равно ниже, что доказывает ведущую роль дефекта эндометрия.

Повышенный риск ранних репродуктивных потерь

Ожирение является независимым фактором риска самопроизвольного выкидыша: отношение шансов составляет 1,67 при ИМТ 30–34,9 и 2,09 при ИМТ >35 (Metwally et al., 2010). Механизмы включают хроническое воспаление, тромбофилические сдвиги (повышение фактора VII, фибриногена), а также дисфункцию трофобласта. Бесплодие у мужчин с ожирением Ожирение у мужчин ведет к триаде нарушений: гипогонадизм (снижение общего и свободного тестостерона), нарушение сперматогенеза и эректильная дисфункция.

Гормональные нарушения

Избыток адипозной ткани способствует ароматизации андрогенов в эстрогены (фермент ароматаза высокоактивен в жировой ткани). Повышение уровня эстрадиола (Е2) по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию ЛГ и ФСГ. У мужчин с ожирением уровень тестостерона снижается на 20–40% по сравнению с нормой, причем это снижение коррелирует с объемом висцерального жира.

Также отмечается снижение уровня ингибина В (маркера функции клеток Сертоли), что указывает на прямое повреждение семенных канальцев. Сперматологические параметры Мета-анализ 21 исследования (Sermondade et al., 2013) показал, что ожирение ассоциировано с:

• Снижением концентрации сперматозоидов в среднем на 10 млн/мл;

• Снижением общей подвижности (на 15–20%);

• Увеличением доли морфологически аномальных форм (особенно дефекты головки);

• Повышением фрагментации ДНК сперматозоидов (индекс фрагментации >30% встречается в 2 раза чаще);

• Снижением объема эякулята (из-за гипоандрогении, уменьшающей секрет предстательной железы).

Эпигенетические изменения

В последние годы внимание уделяется эпигенетическому программированию в сперме. У мужчин с ожирением выявлены изменения метилирования ДНК в генах, участвующих в развитии нервной системы и метаболизме (например, генов MEG3, IGF2). Эти изменения могут влиять на здоровье потомства, повышая риск метаболических нарушений у детей – концепция «наследственного ожирения через отцовский метаболизм».

Подходы к лечению

Модификация образа жизни

Снижение массы тела является терапией первой линии. Даже умеренная потеря веса (5–10%) приводит к:

• Восстановлению овуляции у 60–80% женщин;

• Повышению уровня тестостерона у мужчин на 20–30%;

• Улучшению параметров спермограммы (через 3–6 месяцев после снижения веса);

• Повышению частоты спонтанных беременностей в 2-3 раза.

Диетические подходы: средиземноморская диета, низкокалорийная сбалансированная диета (дефицит 500–750 ккал/сут). Низкоуглеводные диеты дают более быстрое улучшение инсулинорезистентности и андрогенного профиля, но долгосрочные результаты сравнимые. Важно избегать крайних ограничений (менее 800 ккал) из-за риска дефицита нутриентов и нарушения овуляции.

Физическая активность: рекомендовано комбинировать аэробные нагрузки (150–200 мин/нед) с силовыми тренировками (2–3 раза/нед). Высокоинтенсивный интервальный тренинг (HIIT) эффективен для снижения висцерального жира и улучшения чувствительности к инсулину.

Фармакотерапия ожирения при планировании беременности

Метформин – увеличивает чувствительность к инсулину. У женщин с СПКЯ и ожирением метформин (1500–2000 мг/сут) снижает уровень андрогенов, восстанавливает менструальный цикл у 50–60% пациенток, но уступает по эффективности препаратам для индукции овуляции. У мужчин метформин при ожирении может незначительно повышать тестостерон и улучшать подвижность сперматозоидов.

Безопасен при беременности (категория В по FDA). Агонисты рецептора ГПП-1 (лираглутид, семаглутид) – высокоэффективны для снижения веса (потеря 10–15% массы тела). Имеются данные о восстановлении овуляции у женщин с ожирением без СПКЯ. Однако на момент планирования беременности их следует отменить (отсутствуют данные о безопасности в I триместре, хотя плацентарная проницаемость низкая). Рекомендован отмена за 1–2 месяца до попыток зачатия.

Орлистат – ингибитор липазы, снижает всасывание жиров на 30%.

Потеря веса 5–8%. Безопасен (не всасывается), но применять при беременности нельзя. Может ухудшать всасывание жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), что критично для репродукции.

Бариатрическая хирургия

Рукавная резекция желудка и гастрошунтирование обеспечивают стойкое снижение избыточной массы тела на 60–80%. После бариатрических операций наблюдается: • Восстановление регулярных менструаций у 85% женщин; • Нормализация уровня тестостерона и ЛГ;

• Повышение частоты спонтанных беременностей (до 55% в течение 18–24 месяцев);

• У мужчин – повышение тестостерона, улучшение эректильной функции и параметров эякулята.

Однако существует метаболический парадокс после бариатрии: повышен риск невынашивания в первые 12–18 месяцев из-за активного катаболизма, кетонурии, дефицита витаминов (особенно фолиевой кислоты, витамина B12, железа, кальция). Поэтому беременность рекомендуется планировать не ранее чем через 12–24 месяца после операции (период стабилизации веса) и под строгим контролем нутритивного статуса.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Для женщин с ожирением и неэффективностью консервативных методов. Индукция овуляции: • Кломифен цитрат – стартовая доза 50 мг/сут с 5 по 9 день цикла. При ожирении часто требуется повышение до 150–200 мг, но возрастает риск резистентности к кломифену. • Летрозол (ингибитор ароматазы) – предпочтительнее при сочетании ожирения и СПКЯ: эффективность индукции овуляции выше (70% против 45% для кломифена), доза 2,5–7,5 мг/сут, риск многоплодия ниже. • Гонадотропины – при неэффективности пероральных препаратов.

Дозы рассчитываются на вес тела (ФСГ 75–150 МЕ/сут). Риск синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток с ожирением и СПКЯ повышен, требуются низкие дозы и «мягкие» протоколы. ЭКО/ИКСИ: У женщин с ИМТ > 35 результаты ЭКО хуже: частота клинической беременности снижена на 20–30%, а частота живорождения – на 30–40% по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ.

Рекомендовано:

• Проводить размораживание всех эмбрионов и перенос в криоцикле (заморозить-разморозить): это снижает негативное влияние гиперэстрогении на эндометрий в лютеиновой фазе.

• Использовать сегментную анестезию при трансвагинальной пункции.

• При ИМТ > 40–45 многие клиники отказывают в ЭКО до снижения веса из-за повышенного риска осложнений (технические трудности пункции, наркоз, тромбоэмболии) и низкой эффективности.

• Донорство ооцитов: если у женщины с ожирением снижен овариальный резерв, может потребоваться донорская программа. Но даже с донорскими ооцитами частота имплантации у реципиенток с ожирением ниже, что подчеркивает роль эндометриального фактора.

Лечение мужского бесплодия

Снижение веса – первичная стратегия. Кломифен цитрат (25–50 мг через день) – повышает ЛГ, ФСГ и тестостерон у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом, улучшает сперматогенез. Анастрозол (ингибитор ароматазы) – при соотношении эстрадиол/тестостерон > 0,3. Снижает Е2, повышает ЛГ и эндогенный тестостерон. Человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) – 1500–3000 МЕ 2–3 раза в неделю, особенно при вторичном гипогонадизме. В тяжелых случаях – ИКСИ с микродиссекционной TESE (извлечение сперматозоидов из яичка) при азооспермии на фоне ожирения.

Особенности ведения беременности у пациенток с ожирением

Беременность на фоне ожирения сопряжена с высоким риском:

• Гестационного сахарного диабета (в 3–5 раз чаще);

• Преэклампсии (в 2–3 раза);

• Макросомии плода (в 2 раза);

• Мертворождения (ОШ 2,1);

• Тромбоэмболических осложнений.

Требуется строгий контроль гликемии, прием низких доз аспирина (для профилактики преэклампсии с 12 недель), антикоагулянтная профилактика в послеродовом периоде. Пациентки с бариатрическими операциями в анамнезе нуждаются в мониторинге витамина B12, железа, фолиевой кислоты, 25(OH)D.

Ожирение и бесплодие образуют порочный круг, в котором метаболические нарушения усугубляют репродуктивные, а бесплодие, часто связанное с психоэмоциональным стрессом и ограничением физической активности, способствует дальнейшему набору веса. Современный подход требует междисциплинарного взаимодействия эндокринологов, репродуктологов, диетологов и психологов.

Первым и наиболее важным шагом должно быть достижение реалистичного снижения массы тела (на 5–10%), которое не только улучшает спонтанную фертильность, но и повышает эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. В перспективе необходимы исследования по безопасности и эффективности новых антидиабетических препаратов (агонистов рецептора ГПП-1) у пациенток, планирующих беременность, а также разработка персонализированных стратегий метаболической подготовки к зачатию.

Записаться на консультацию в Клинику бариатрической хирургии можно по телефону:

+7(925)736-25-65; +7(925) 191-50-55 - Координатор Клиники бариатрической хирургии (предварительная консультация и решение всех организационных вопросов)

+7(925)736-25-65 Telegram

+7(925)736-32-72 MAX ;

(925) 191-50-55 - консультация по лечению в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ